SERVIZI SOCIO SANITARI TERRITORIALI
La Fap a livello regionale ha promosso il 7 aprile a Padova – sede ENAIP- il seminario “I servizi socio-sanitari territoriali”, rivolto ai propri dirigenti, operatori e volontari, con approfondimenti sui seguenti argomenti:
- istituzione, ed evoluzione organizzativa dei Distretti dal 1980;
- nuova configurazione territoriale delle Ulss e rioorganizzazione dei Distretti
- i servizi socio-sanitari domiciliari, semiresidenziali e residenziali per gli anziani e i non autosufficienti;
- medicine di gruppo;
- UVMD e procedure per accedere ai servizi;
- continuità assistenziale ospedale – territorio;
- LEA, politiche tariffarie e ticket;
- liste di attesa;
- Piani di zona.
Il Relatore, è stato il Direttore dei Servizi Poliambulatoriali dell’ULSS 8 “Berica” dott. Giordano PARISE.
Francesco Roncone, Segretario regionale Fap Acli, in apertura ha evidenziato la finalità formativa del Seminario e che gli argomenti potranno essere trattati anche nei territori provinciali.
Ha quindi preso la parola il presidente provinciale delle Acli di Padova, provincia ospitante, Cremonese, che ha dato un saluto di benvenuto ai presenti .
Resoconto della relazione del dr. Giordano Parise sulla base delle diapositive proiettate, integrate da alcune osservazioni e commenti.
Parlare di territorio significa anche riferirsi ai soggetti ed agli attori che in esso operano:
i comuni, il privato-sociale, il volontariato, le famiglie.
Si tratta di componenti diverse, influenzate dalla relazione con il territorio.
1.Il contesto è la ULSS nell’ambito della quale c’è
- l’OSPEDALE
- IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE (nasce negli anni ’90 per occuparsi di alimentazione-veterinaria-sicurezza del lavoro ….)
- Il DISTRETTO (territorio, con la finalità di integrare i servizi della ULSS)
- Fino all’inizio degli anni ’80:
ci sono l’Ospedale, il medico condotto che si interessa di tante cose , le case di riposo (IPAB), i Servizi Sociali in alcuni comuni.
- Dal 1980 nasce il Distretto (1)
- 833/78 e LR n.13/80 ha come oggetto il Servizio sanitario nazionale e Regionale .
Il distretto è inizialmente concepito come organo di decentramento al quale affidare attività di :
- Prevenzione
- igiene e sanità pubblica
- medicina legale
- decentramento amministrativo
- assistenza medica e pediatrica di base
- assistenza infermieristica domiciliare
- assistenza specialistica ambulatoriale
i distretti erano di piccole dimensioni (es. Ulss Vicenza 7000-30.000 abitanti).
- META’ ANNI ’90 ulteriore riforma nazionale e regionale
(L.L. 502/92e 517/93 Riordino del SSN – L.R. 56/94 e 5/96 Riordino del SSN e PSSR 96/98)
Le attività del distretto sono:
- assistenza sanitaria di base, specialistica, semiresidenziale e residenziale per non autosufficienti;
- gestione attività territoriali per non autosufficienti, disabili, tossicodipendenti,consultori familiari, attività delegate dagli enti locali;
- estensione dell’assistenza domiciliare (ADI);
- integrazione tra ospedale e territorio e tra sanitario e sociale;
dimensione minima del distretto 50.000 abitanti.
5.Il distretto (2)
Viene definita la “mission” del Distretto incentrata sulla integrazione socio-sanitaria –DSSB in quanto punto di incontro tra ospedali e medici di medicina generale – e sul raccordo con i servizi sociali dei comuni in maniera coordinata tramite la UVMD.
- UVMD – Unità Valutativa Multidisciplinare
Si tratta di un gruppo di lavoro multidisciplinare per affrontare situazioni complesse che necessitano di :
- un piano di assistenza individuale a domicilio (ADI)
- un inserimento in struttura socio sanitaria
- altri particolari interventi (es: ICD impegnativa di cura domiciliare.
E’ composta da:
Medico di Distretto con funzione di coordinamento,
Medici di Medicina Generale ( MMG),
assistenti sociali del Comune,
altri eventuali operatori sanitari (specialisti,fisioterapisti, psicologi ), assistenti domiciliari, volontari familiari.
- Dal 2000 – Il distretto (3)
Una ulteriore evoluzione delle funzioni è determina dal D.L. 299/1999 (riforma Bindi) e a livello regionale dalla DGRV 3242/2001.
Il costo del SSN, gravando sul bilancio dello Stato, non può contare su risorse illimitate il distretto viene coinvolto nel governo delle prestazioni sanitarie con:
– la gestione diretta di servizi/attività;
– la realizzazione della integrazione socio sanitaria ;
– il governo della domanda di prestazioni (farmaceutiche , specialistiche ed ospedaliere)
attraverso l’attività di orientamento del cittadino, la integrazione della organizzazione distrettuale dei MMG e del distretto e PLS.
La dimensione minima è di 60.000 abitanti.
- Il distretto (3)- Assetto organizzativo
- Il direttore di distretto (direttore apicale con incarico di struttura complessa che risponde al Direttore Generale
- Articolazione in Unità Organizzative:
-U.O. Cure primarie,
-U.O. Materno Infantile ed Età evolutiva,
-U.O. Disabilità,
-U.O. Amministrativa.
Ciascuna U.O. ha un dirigente responsabile che risponde al Direttore di distretto .
- il distretto nel 2012 – 2013
L.R.23/2012 (PSSR 2012-2016), DGRV 975/2013 (nuova organizzazione del distretto socio-sanitario)
Viene ipotizzato:
- un bacino di ULSS ideale di 200.000-300.000 abitanti;
- un bacino di distretto con più di 100.000 abitanti ma con un orientamento al distretto unico della ULSS
Viene definita la Gestione del paziente cronico nel contesto della continuità assistenziale che deve seguire il paziente da un passaggio all’altro attraverso lo sviluppo delle:
- medicine di gruppo integrate
- strutture di ricovero intermedie.
- Centrale Operativa Territoriale
La C.O.T. svolge una funzione di coordinamento della presa in carico dell’utente “protetto” e di raccordo tra i soggetti della rete assistenziale . In tal modo dovrebbe garantire la continuità assistenziale . Compiti:
- accoglie, valuta e classifica i problemi /bisogni del paziente;
- programma e pianifica gli intereventi;
- attiva le risorse/servizi più appropriate della rete Assistenziale (ADI, casa di riposo, struttura intermedia, hospice ..) ;
- tutela e garantisce le transizioni da un luogo di cura all’altro o da un livello clinico/assistenziale all’altro (dimissione protetta dall’ospedale, passaggio da struttura intermedia ad ospedale o da ADI a struttura intermedia ,ecc).
Bisogna evitare il rischio di una eccessiva concentrazione sul sanitario (in alcune Ulss la C.O.T è dentro l’ ospedale, in altre è fuori dell’Ospedale) e che si trascuri il sociale (le nuove emarginazioni, tossico dipendenze ..). Il limite è dovuto alla centralizzazione della struttura (es. VI una unica COT per 300.000 abitanti dentro l’ospedale).
La COT non elimina la UVMD che ha il compito non di dimettere dall’ospedale le persone ma di trovare il progetto più adatto nell’ambito dell’ADI (illustrata più avanti), le Case di riposo, le strutture intermedie .
Un esempio di applicazione della UVMD
Un anziano viene ricoverato per un trauma . Al momento della dimissione presenta ulcera da decubito e catetere.
La C.O.T attiva la UVMD che valuta il caso in base alla scheda SVAMA.
Viene approntato un piano individuale che prevede la visita settimanale del Medico e tre visite infermieristiche. Il Comune invia un operatore a domicilio. Se la persona non può stare da sola a casa per altri problemi sanitari o sociali, si progetta il ricovero in Casa di riposo.
Un altro problema legato alle sempre maggiori dimensioni dei Distretti è la tendenza/necessità di standardizzare le risposte con difficoltà a soddisfare i bisogni assistenziali socio-sanitari del singolo paziente.
Inoltre bisogna tener conto che il contesto in cui si opera dispone di risorse stabili a fronte di bisogni che aumentano.
Va altresì evidenziato che nell’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata con prestazioni sanitarie ), il compito assistenziale più gravoso ricade sulla famiglia con tutte le conseguenze immaginabili.
- In sintesi
L’ospedale si occupa dei malati acuti
Il territorio si occupa dei malati cronici
- Andamento dei posti letto per acuti
In 10 anni dal 2000 al 2009 il numero dei posti letto è passato da 21.400 a 16.700 (- circa 20%)
13.Tasso di ospedalizzazione
Esprime il numero dei ricoveri medio annuale che si verifica ogni 100.000 abitanti.
Dal 2001 al 2009 è passato da 200 a 150 .
Ora è assestato sui 117 ed è il più basso dell’Italia.
- La recente riforma nel VENETO L.R. del 25 ottobre 2016.
- Istituzione della azienda Zero (artt.1-13)
- Nuovi ambiti territoriali delle aziende ULSS (artt.14-26)
Non incide sulle strutture ospedaliere
Compiti della Azienda zero.
Predispone il bilancio del SSR
Gestione centralizzata di :
- acquisti e forniture
- Selezione del personale
- Formazione del personale dirigente
- Programmazione strutture informatiche
- Aspetti assicurativi
- Autorizzazione delle strutture sanitarie e socio sanitarie (accreditamento)
- Coordinamento URP (Uffici relazione con il pubblico)
- Attivazione del fascicolo sanitario elettronico
Alcuni dati riguardanti il
Fondo sanitario nazionale Fondo sanitario regionale Veneto
Anno 2000 80 miliari di euro 5,3 miliardi di euro
“ 2013 110 “ (+ 37 %) 8,6 “ (+62 %)
“ 2017 109 “ (previsione) 8,8
Nel Veneto è stato effettuato il taglio dei posti letto con risparmi di spesa non automatici data la rigidità della spesa per il personale (con ripercussioni nel lungo periodo).
Invece tra il 2000-2010 è aumentato del 100 % il costo dei farmaci per le cure oncologiche, l’epatite, la oncoematologia, del 150% il costo delle strumentazioni diagnostiche.
- I nuovi ambiti territoriali delle ULSS nel Veneto
La dimensione corrisponde alla dimensione territoriale delle province (ad eccezione di Venezia, motivata dal flusso di turisti estivi, e di Vicenza, con due) che riguardano 800/900.000 abitanti. Il nuovo assetto è stato molto dibattuto nella 5^ Commissione regionale.
- Cosa cambia?
Le ULSS aumentano di dimensione con la riduzione da 21 a 9 (*)
- I distretti rimangono 26 (da 1 a 5 per ogni Ulss)
Per il momento non sono toccate le schede ospedaliere, almeno fino al 31.12.2018.
Le strutture amministrative sono fortemente ridotte, con forte diminuzione delle posizioni dirigenziali.
Per quanto riguarda i distretti la Giunta regionale sta approntando un atto di indirizzo aziendale ispirato da una forte centralizzazione delle responsabilità e da una maggiore standardizzazione degli interventi.
(*) vedi elenco al termine alla voce Welfare e sanità
- Quali conseguenze? Vantaggi
minori costi derivanti dalle economie di scala
- maggiori possibilità di valutare l’effettiva efficienza efficacia dei servizi e degli interventi socio sanitari
- possibilità di ridurre le diseguaglianze di offerta in territori omogenei
- maggiori opportunità di confrontare modelli organizzativi ed operativi diversi e di adottare le migliori pratiche.
- Quali conseguenze? Rischi
un aumento della distanza tra direzione della ULSS e territori (comuni, privato sociale, volontariato, ecc.)
- possibile “sanitarizzazione” del Distretto (copiare sul territorio quello che si fa in ospedale), che viene deputato prevalentemente alla gestione del paziente cronico, con penalizzazione delle aree a più alta necessità di integrazione socio sanitaria (minori, anziani, disabili, ecc..)
- eccessiva omogeneizzazione e standardizzazione dei servizi e degli interventi sul territorio, con riduzione del ruolo propositivo e concertativo da parte delle amministrazioni comunali e delle comunità locali (Conferenze dei Sindaci).
- Differenza fra uguaglianza ed equità
Uguaglianza : tutti fanno le stesse opportunità
Equità: si dà a ciascuno secondo il proprio bisogno
In ogni territorio comunale si costruiscono i servizi adeguati al proprio contesto .
UN RICHIAMO AL CONCETTO DI SALUTE
Risale al 1948 la definizione “Stato di completo benessere fisico, psichico e sociale”. Si tratta di un concetto globale cui tendere.
I fattori che influenzano la salute:
- stili di vita e fattori socio economici peso 40%
- eredità genetica “ 20%
- ambiente fisico “ 30%
- servizi sanitari (socio sanitari) “ 10%
Quanto incidono questi fattori e quanto sono sovrapponili ?
Dove possiamo intervenire?
Consideriamo gli stili di vita. Si potrebbe fare molto per cambiare le abitudini, per invitare a fare attività sportiva, evitare il fumo.. Ma per correggere i comportamenti ci vuole tempo e mobilitando risorse non comprese nel servizio socio sanitario.
Con la prevenzione si incide solo per il 4%. Altre condizioni quali il diabete, l’obesità rientrano nei fattori socio e economici.
In Scozia, realtà che mostra varie analogie col Veneto per popolazione e organizzazione socio economica e ambientale, si sta sperimentando una nuova impostazione: il piano sanitario viene effettuato congiuntamente dai Ministeri della salute, dei trasporti, dell’Ambiente.
- Una nuova epidemia la CRONICITA’
- Riduzione della mortalità
Per effetto dei progressi della medicina e della economia si è:
- quasi dimezzato dal 1980 il tasso annuo di mortalità generale;
- ridotto del 50% il tasso annuo di mortalità per malattie cardiocircolatori i,
- ridotto del 20% il tasso annuo di mortalità per i tumori
- Speranza di vita alla nascita per sesso in Italia
dal 1974 al 2003 è salita a 85 anni per le donne, a 81 per gli uomini.
Secondo i dati ISTAT per la prima volta è diminuita nel 2015.
Da mettere in relazione con il peggioramento degli stili di vita e dell’ambiente.
- Incremento di alcune patologie croniche dal 2006 al 2009
– diabete dal 4,8% al 6,6% (+37,5%)
– ipertensione arteriosa “ 17,5% “ 22,9% (+30,8%)
– malattie ischemiche di cuore “ 2,9% “ 3,7% (+27,9%)
- Ogni 1000 assistiti del MMG
Medici di medicina generale
- 229 con ipertensione arteriosa
- 10 con scompenso cardiaco
- 37 con cardiopatia ischemica
- 26 con BCPO
- 52 con asma bronchiale
- 27 con esiti di ictus ischemico
- 66 con diabete mellito tipo z
Per un totale di circa 300 pazienti con patologia cronica.
La previsione è che la popolazione anziana crescerà ancora per 20 anni.
- Riorganizzazione e sviluppo della assistenza territoriale
Regione Veneto
attraverso
- lo sviluppo delle forme associative della MG (Medicina Generale, in particolare la Medicina di Gruppo Integrata))
- la creazione di una rete informatica territoriale e di equipe integrate di professionisti territoriali
per garantire
la continuità assistenziale e la gestione territoriale del paziente cronico con il monitoraggio dei pazienti cronici tramite controlli periodici (protocolli PDTA).
Ad esempio il medico chiama il paziente cronico, ammalato di diabete, controlla il peso oppure organizza una visita specialistica, si assicura che il percorso di cura sia rispettato in modo da prevenire i ricoveri (prevenzione secondaria).
- Medicine di Gruppo Integrate
Sede principale ed eventuali ambulatori decentrati
Personale infermieristico ed amministrativo di supporto
Contattabilità-Accessibilità h12
h.24 con continuità assistenziale
Prestazioni non differibili aggiuntive
Gestione della cronicità
I medici firmano un l’ULSS un contratto di esercizio con rispetto degli standard. Gli infermieri, sono dipendenti dalla ULSS oppure a pagamento, con costo a carico del SSR.
- Problemi principali – per la realizzazione delle Medicine di Gruppo Integrate
- Risorse economiche per il personale
- Risorse logistiche
- Ritardi e difficoltà nella realizzazione della rete informatica territoriale
- Resistenze di alcuni MMG (Medici di Medicina Generale)
Finora sono state utilizzate sedi di ex ospedali. Alcune difficoltà sono da mettere in relazione alla età ed alla disponibilità da parte dei medici anche ai fini della assunzione dei dati in tempo reale per la rete informatica. Tra l’altro si osserva che tra 10 anni mancheranno medici.
Le previsioni di attuazione delle medicine integrate erano per il 2014; si puntava molto sulla prevenzione, nell’ambito della quale è molto importante la educazione alla salute.
- URT Unità Riabilitativa territoriale (NAISS)
Nucleo di Assistenza Intermedia Socio sanitaria
Strutture socio-sanitarie (l’utente paga la quota alberghiera *)
Ricoveri temporanei (al massimo 60 giorni).
Pazienti provenienti quasi esclusivamente dall’ospedale che necessitano di :
- riabilitazione e riattivazione funzionale o stabilizzazione clinica
- stabilizzazione clinica
- inserimento definitivo in struttura
Selezionati da medici ospedalieri dai vari reparti.
Si prevede il rientro a casa del paziente; se non è possibile, si provvederà all’ inserimento definitivo in una struttura.
(*) Si annota che la riabilitazione è un LEA sanitario come nel caso di lungodegenza riabilitativa dopo la protesi dell’anca. Si paga o non si paga la quota alberghiera a seconda del codice identificativo della struttura dove il paziente è ricoverato..
- Ospedale di comunità (1)
Struttura sanitaria afferente al distretto (l’utente non paga).
Caratteristiche :
- Dotazione minima 15 pl
- Ricovero di breve durata (indicativamente 30 giorni)
- Gestione clinica del MMG (o medici di comunità assistenziale)
- Responsabilità organizzativa del Distretto(medico coordinatore
- Assistenza infermieristica h.24
- Assistenza medica: MMG+ continuità assistenziale (oppure medici di guardia medica per tutti).
La provenienza dell’utente è dal domicilio e da strutture residenziali su proposta del MMG, da reparti ospedalieri, dal Pronto Soccorso.
- Ospedale di comunità (2)
Target pazienti:
- malati con patologie croniche che necessitano di terapie/interventi non eseguibili a domicilio
- malati con patologie acute od evolutive che necessitano di terapie non eseguibili a domicilio
- malati che necessitano temporaneamente di cure palliative non eseguibili a domicilio.
Accesso:
- dal domicilio o strutture residenziali su proposta del MMG
- da reparti ospedalieri o da Pronto Soccorso
Alcune riserve sugli ospedali di comunità:
- Chi decide sulla alternativa ospedale per acuti oppure ospedale per comunità ?
- Abbiamo tagliato i posti letto che ora sono ricreati: tanto valeva mantenerli negli ospedali. Ora comunque è bloccato il finanziamento necessario alla loro istituzione.
- ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)
La proposta può essere fatta da
- MMG (Medico di medicina generale)
- Medico Ospedaliero (dimissione protetta)
Valutazione UVMD con elaborazione del piano individualizzato di assistenza:
- Accessi MMG
- Accessi IP e FKT
- Accessi specialisti
- Accessi operatori socio assistenziali (assistenti sociali ed operatori di assistenza)
- Fornitura presidi, ausili, materiali, attrezzature, farmaci.
L’assistenza domiciliare permette al cittadino di rimanere al proprio domicilio e nel proprio contesto familiare.
Il Servizio di Assistenza Domiciliare (S.A.D.) fornito dai Comuni, aiuta le persone nel disbrigo delle attività quotidiane sollevando la famiglia dal carico assistenziale. Il Servizio può essere attivato rivolgendosi al Comune di residenza. Il Comune può richiedere una compartecipazione economica in base al regolamento ISEE.
Se l’assistenza domiciliare abbisogna di essere integrata da prestazioni sanitarie (medico di medicina Generale , infermiere, fisioterapista , assistente sociale, medico specialista ecc..) va definito un intervento personalizzato definito dalla UVMD nell’ambito del Distretto.
- ADI – obiettivi
Mantenimento della persona anziana e/o non autosufficiente il più a lungo possibile presso il proprio domicilio:
- miglioramento della qualità della vita del soggetto non autonomo
- riduzione dei ricoveri impropri in Ospedale e degli inserimenti in strutture protette
- ADI – I protagonisti
– MMG e PLS (Pediatri di Libera Scelta)
– ULSS (Distretto)
– Comuni
– Volontariato
– Famiglia (sulla quale ricade il maggiore impegno e che giustifica la indennità di accompagnamento).
- ADI – Requisiti fondamentali
- Accettazione da parte del paziente e della famiglia
- Adeguato supporto socio assistenziale
- Situazione abitativa sufficientemente idonea
- Piena disponibilità e coinvolgimento dei MMG
- Rete territoriale dei servizi per gli anziani
Assistenza domiciliare integrata
- Centri diurni (a carattere riabilitativo, a carattere socio assistenziale, per persone dementi)
- Casa di riposo per autosufficienti
- Casa di riposo per non autosufficienti
- URT (NAISS)
- Ospedale di comunità
- Rete territoriale dei servizi per gli anziani
Case di riposo per non autosufficienti
Si tratta per lo più di IPAB trasformate in Centri servizi comprensivi di servizi domiciliari
Con ricoveri temporanei
Sollievo
Con ricoveri definitivi
reparto standard
nucleo per dementi
nucleo stati vegetativi
L’attività rientra nel Piano di zona della azienda ULSS che costituisce lo strumento con cui si governa il sistema locale dei servizi e degli interventi sociali .
- Servizi per i disabili
- Centri diurni disabili
- Strutture residenziali
- Inserimento lavorativo (SIL)
- Integrazione scolastica
- Assistenza domiciliare
- Altri servizi (accoglienze temporanee, vita indipendente, tempo libero)
- Servizi per minori/famiglia
- PLS (Pediatra di libera scelta)
- NPI (Neuropsichiatria infantile)
- Consultorio familiare
- Consultorio ostetrico ginecologico
- Consultorio pediatrico
- Certificazione scolastica
- Servizi di psicologia e logopedia
- Tutela minori (se delegata)
- Cure palliative
“Le cure palliative sono una serie di interventi terapeutici ed assistenziali (sanitari, sociali, psicologici, spirituali) finalizzati alla cura attiva e totale di malati la cui malattia di base non risponde più a trattamenti specifici.
L’obiettivo delle cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per i malati e le loro famiglie.
La L.R. 7/2009 ha istituito i NCP -Nuclei di Cure Palliative -(distrettuali) composti da medico esperto, psicologo, Infermiere Professionale, Operatore Socio Sanitario
Il NCP gestisce la rete di cure palliative (servizi domiciliari, ambulatoriali e residenziali -hospice) in accordo e collegamento con il MMG ed i servizi sociali dei comuni.
- Rete di cure palliative
Obiettivi:
- assicurare al malato in fase avanzata /terminale la continuità di cure sul territorio, una presa in carico precoce e globale, servizi più appropriati ai suoi bisogni
- ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati negli ultimi tre mesi di vita (ed in particolare nell’ultimo mese di vita)
- rIdurre le terapie specifiche (chemio e radio) nelle fasi terminali
- incrementare il numero dei decessi a domicilio.
- Nuovi LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) DPCM 12.01.2017
- 6 nuove patologie esenti (BPC, celiachia,s. Down, autismo, endometriosi, sindrome da talinomide )
- 110 nuove malattie rare esenti
- piano vaccini: anti pneumococco, meningococco, varicella, papilloma virus nei maschi
- aumento degli screening alla nascita: sordità , cataratta congenita, patologie metaboliche ed ereditarie
- fecondazione assistita
- nuove protesi ed ausili personalizzati per disabili gravi
- alcune nuove terapie per tumori
I LEA indicano l’insieme di tutte le prestazioni, servizi ed attività che i cittadini hanno diritto di ottener dal Servizio Sanitario regionale, in condizioni di uniformità per tutto il territorio nazionale. Sono detti “livelli essenziali” in quanto racchiudono tutte le prestazioni e le attività che lo Stato ritiene così importanti da non poter essere negate ai cittadini.
Il sistema dei LEA prevede:
- Assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro
- Assistenza distrettuale
- Assistenza ospedaliera .
In particolare l’assistenza distrettuale comprende i servizi sanitari, assistenza farmaceutica, specialistica e diagnostica ambulatoriale, forniture di protesi ai disabili, servizi domiciliari agli anziani ed ai malati gravi: consultori familiari, SERT, servizi per la salute mentale, servizi per la riabilitazione dei disabili, strutture semiresidenziali e residenziali: residenze per Anziani e disabili, centri diurni e case famiglia e continuità terapeutiche.
L’erogazione delle prestazioni presso le Aziende ULSS della Regione avviene secondo lo schema seguente:
- prestazioni erogabili per tutti i cittadini a titolo gratuito o con il pagamento di Ticket;
- prestazioni erogabili per tutti i cittadini ma a carico del SSN solo per specifiche indicazioni cliniche (esenzione per malattia);
- prestazioni erogabili a tutti ma a carico dell’utente .
Sul portale della Regione Veneto e delle singole Aziende ULSS sono disponibili tutte le informazioni riguardanti le esenzioni dal Ticket sanitario con la possibilità di stampare il certificato di esenzione: per l’assistenza farmaceutica, per l’assistenza specialistica (visite ed esami), per Pronto Soccorso, per reddito (codici 7R2 – 7R3 -7R4 – 7R5 –TRQ), per malattia.
LISTE DI ATTESA
L.R.30 del 30 dicembre 2016, collegato alla legge di stabilità regionale 2017
La regione ha stabilito per le prestazioni quattro classi di priorità a disposizione del medico proscrittore per ciascuna delle quali è indicata un diversa tempistica di erogazione delle prestazione:
- classe U (urgente) tempo di risposta entro 24 ore dalla presentazione
- classe B (breve Attesa) “ 10 giorni dalla prenotazione
- classe D (differita) “ 30 “ “
- classe P (programmabile) “ 60/90 “ “
Le aziende ULSS hanno l’obbligo di erogare le prestazioni anche tramite l’offerta delle aziende ospedaliere nonché degli erogatori privati accreditati rispettando i tempi stabiliti.
Il Centro di prenotazione deve essere unico a livello provinciale e gli erogatori pubblici e gli erogatori privati accreditati ospedalieri e ambulatoriali devono afferire al Centro Unico di prenotazione. Le prestazioni specialistiche, ad eccezione di quelle di medicina di laboratori, devono essere prenotate esclusivamente tramite il Centro Unico di Prenotazione.
L’assistito che non si presenta nel giorno previsto per l’erogazione della prestazione , senza aver dato idonea disdetta, fatti salvi i casi forza maggiore , è tenuto al pagamento della prestazione all’erogatore pubblico e privato accreditato, secondo la tariffa prevista dal vigente Nomenclatore tariffario, anche se esente dalla partecipazione alla spesa sanitaria
Se il cittadino rifiuta la prenotazione l’azienda ULSS non è tenuta al rispetto dei tempi.
Le strutture private devono essere comprese nel CUP della Azienda ULSS.
La relazione del Dott. Giordano Parise va inserita nel contesto del Welfare e sanità del Welfare Comunale e Regionale.
Welfare e sanità
Un settore fondamentale del welfare è dato dalla sanità. Il Servizio sanitario Nazionale è stato istituito con la legge di riforma 833/1978 per superare il sistema delle mutue, ispirata dal principio universalistico e dall’art. 32 della Costituzione: viene affermato per tutti i cittadini il diritto alla tutela della propria salute con la gratuità delle prestazioni in quanto finanziate dal sistema fiscale italiano.
Il fabbisogno del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è ripartito fra le regioni su proposta del Ministro della Sanità e approvato dalla Conferenza Stato- Regioni .
L’attività sanitaria è di competenza della Regione, assorbe circa l’80% delle risorse di bilancio, si svolge nell’ambito del piano sanitario che è una articolazione del Piano Sanitario Nazionale nel quale sono indicati i LEA (vedi punto 41) – sulla base della lett. m) dell’art.117. Si tratta delle prestazioni da erogare ai cittadini secondo il principio costituzionale di equità e di uniformita’ . I LEA sono redistribuiti destinando il : 5% alla prevenzione, il 44% alla assistenza ospedaliera, il 51% ai distretti presenti sul territorio.
L’erogazione delle prestazioni presso le Aziende ULSS della Regione avviene secondo lo schema seguente:
- prestazioni erogabili per tutti i cittadini a titolo gratuito o con il pagamento di Ticket;
- prestazioni erogabili per tutti i cittadini ma a carico del SSN solo per specifiche indicazioni cliniche (esenzione per malattia);
- prestazioni erogabili a tutti ma a carico dell’utente .
Sul portale della Regione Veneto e delle singole Aziende ULSS sono disponibili tutte le informazioni riguardanti le esenzioni dal Ticket sanitario con la possibilità di stampare il certificato di esenzione: per l’assistenza farmaceutica, per l’assistenza specialistica (visite ed esami), per Pronto Soccorso, per reddito (codici 7R2 – 7R3 -7R4 – 7R5 –TRQ), per malattia.
Il finanziamento regionale avviene tramite i Ticket incassati dalle Aziende e, in applicazione di alcuni criteri di federalismo fiscale, con la compartecipazione ai tributi erariali (IRAP ed IRPEF) ma con una differenza sostanziale tra i due diversi tipi di regioni. Per le regioni a statuto speciale il finanziamento è integrale e più tempestivo, mentre per le regioni a statuto ordinario, prevede la compartecipazione all’IVA, il cui gettito di imposta è prevista dal bilancio dello Stato e quindi la determinazione dell’importo della quota regionale, indispensabile per il finanziamento della sanità regionale richiede tempi più lunghi.
Nel Veneto con la legge regionale n.19 del 25 ottobre 2016 sono introdotte delle novità con la istituzione della “Azienda per il governo della sanità della Regione del Veneto –Azienda zero. Disposizione per la individuazione dei nuovi ambiti territoriali delle Aziende ULSS.” alla quale è affidata la programmazione, il coordinamento e la governance del servizio sanitario regionale e della gestione tecnico-amministrativa, la centralizzazione degli acquisti.
La nuova struttura è finalizzata al conseguimento di tagli nella spesa senza pregiudicare i LEA –livelli Essenziali di assistenza – e dei servizi sanitari .
L’Azienda sarà dotata di personale proprio e potrà avvalersi del personale in mobilità dalla Regione, dalle Aziende Sanitarie e dagli altri Enti territoriali.
E’ stata decisa una nuova configurazione territoriale articolata in 9 aziende ULSS, in sostituzione delle 21 precedenti :
– ULSS n. 1 Dolomiti con sede legale a Belluno (incorpora la soppressa Ulss n.2 di Feltre);
– ULSS n.7 Pedemontana con sede legale a Bassano del Grappa (incorpora la soppressa Ulss n.4 Alto Vicentino;
– ULSS n.8 Berica con sede legale a Vicenza(incorpora la soppressa ULSS 5 Ovest Vicentino);
– ULSS n.2 Marca Trevigiana con sede legale a Treviso (incorpora le soppresse Ulss 7 Pieve di Soligo e n.8 Asolo);
– ULSS n.4 Veneto Orientale con sede legale a San Donà di Piave;
– ULSS n.3 Serenissima con sede legale a Venezia (incorpora le soppresse Ulss n.13 Mirano e Ulss n.14 di Chioggia);
– ULSS n.6 Euganea con sede legale in Padova (incorpora le soppresse Ulss 15 Alta Padovana e Ulss 17 Este ;
– ULSS n.5 Polesana con sede in Rovigo (incorpora la soppressa Ulss n. 19 di Adria);
– ULSS n.9 Scaligera con sede legale in Verona (incorpora le soppresse Ulss n.21 Legnago e n.22 Bussolengo).
Queste aziende devono garantire una organizzazione capillare di sportelli e servizi al fine di agevolare l’accesso alle prestazioni sanitarie, aumentare del 15% i posti letto degli ospedali di comunità entro il 31.12.2017 , l’attivazione di almeno il 60% dei medici di medicina generale nelle medicine di gruppo integrate entro il 31.12.2017 e l’80% entro il 31.12.2018
La giunta regionale intende adottare un programma straordinario per la riduzione delle liste di attesa, trattata nell’art. 28 : una risposta insoddisfacente a questo problema può ingrossare le file di chi ha rinunciato a curarsi perché non ha la possibilità di pagare i servizi di tasca propria. Indagini recenti hanno evidenziato che tale comportamento cresce con la diminuzione del reddito.
Welfare comunale regionale
Un importante componente del Welfare è data dalla presenza sui territori dei sistemi integrati di servizi ed interventi sociali erogati dai comuni ed inclusi nei programmi della Regione in base alla legge 328/2000, originati per far fronte alle lacune ed alle inadempienze dello Stato centrale.
Occorre considerare il contesto sociale del comune che risente degli elementi che ormai contraddistinguono il Veneto e gran parte dell’Italia: l’invecchiamento della popolazione con un aumento della incidenza del numero degli anziani non autosufficienti, il calo delle nascite, l’ aumento delle persone e delle famiglie in difficoltà economica o a rischio di povertà per effetto della crisi economica ed occupazionale.
Sono forti le ripercussioni sul piano della assistenza e delle prestazioni sanitarie soggette ai tickets e aumentano le richieste di sostegno ai servizi sociali del Comune.
Ogni comune è dotato di un portale cui accedere per le informazioni riguardanti i servizi sociali disponibili e con le modalità di accesso, differenziate per fasce di età e per categoria di bisogno. Va evidenziato che le prestazioni sociali erogate dai comuni sono disciplinate da un regolamento che prevede i casi in cui è richiesta la Dichiarazione e Attestazione ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) .
Gli interventi sociali incideranno sempre di più nel bilancio del Comune.
Gli interventi sociali del Comune sono effettuati direttamente oppure nel contesto del Piano di zona attuale approvato dalla Conferenza dei Sindaci della Azienda ULSS di riferimento che, dopo la recente riforma regionale, sarà approvato dal Comitato dei Sindaci di distretto.
Il piano di zona dei servizi sociali è lo strumento con cui si governa il sistema dei servizi e degli interventi sociali per le seguenti aree di intervento: 1- Famiglia, infanzia, adolescenza, minori, giovani; 2-Persone anziane (da 65 anni in su); 3- Disabilità; 4- Dipendenze; 5-Salute mentale ; 6-Marginalità sociale; 7- Immigrazione.
Viene predisposto periodicamente mediante una consultazione tra Ulss Comuni, IPAB e altre Istituzioni che forniscono servizi socio assistenziali, Privato sociale e Volontariato
Il finanziamento del piano è per una parte a carico dei comuni, per un’altra parte è carico della Regione, e per una parte ulteriore è a carico degli utenti.
I bacini delle aziende ULSS esistenti prima della riforma si configurano come distretti delle nuove aziende ULSS. In ogni distretto è costituito il Comitato dei sindaci di distretto.
Il Comitato dei sindaci di ciascun distretto elabora e approva il bilancio preventivo e consuntivo del distretto per la parte sociale, il Piano di zona ed il piano per la non autosufficienza di distretto, esprime pareri e collabora per l’attuazione della innovativa Medicina di Gruppo Integrata.
La partecipazione alla programmazione socio-sanitaria regionale e la consultazione da parte dei sindaci, per effetto della riforma regionale, rischia di perdere di incisività data la nuova e più allargata dimensione territoriale rappresentata dalla Conferenza dei sindaci, nell’ambito della quale si dovranno confrontare anche i Comitati dei sindaci di distretto.
Questo ridimensionamento della funzione dei Sindaci eletti dai cittadini potrà essere bilanciato solo da un effettivo coinvolgimento nelle scelte importanti da affidare alla sanità territoriale nei distretti nel rispetto di quanto enunciato dalle leggi regionali esistenti e della riforma da poco approvata.
A titolo esemplificato e con riferimento alle problematiche degli anziani, seguite in particolare dalla Fap Acli, nel portale della Regione Veneto – voce anziani- si possono ricavare informazioni per le prestazioni prevalentemente erogate dal Comune nel contesto della programmazione regionale: Impegnativa di cura domiciliare (ICD) – Servizi domiciliari (assistenza domiciliare -S.A.D- e assistenza domiciliare integrata-A.D.I) – Servizi residenziali e semiresidenziali – Impegnativa di residenzialità ((Centri diurni per persone anziane non autosufficienti, Centri di servizio per anziani non autosufficienti, Sezione protezione Alzheimer (S.A.P.A)), Sezione Stati vegetativi Permanenti (S.V.P) – Telesoccorso – Interventi di Sollievo – Barriere architettoniche – Invalidità civile – Servizio Civile anziani – Rete di assistenti familiari emergenza caldo 2016.
Franco Marchiori – maggio 2017